mit Physiotherapeuten.
Ich habe mich schon immer gefragt, warum sich so mancher Physiotherapeut auf solch niedere Geschäftspraktiken einlässt? Da machen Arzt und Therapeut folgenden Deal: Arzt verordnet Therapie und schickt den Patienten zu einer bestimmten Therapiepraxis. Diese wiederum lässt den Arzt daran partizipieren.
Meiner Meinung nach lohnt sich das für eine physiotherapeutische Einzelpraxis bei den geringen Verdienstmöglichkeiten überhaupt nicht.
Auch in der Umgebung unserer Praxis ist das Gang und Gäbe. Da werden z.B. altgediente Therapeuten in einem Pflegeheim mit Hausverbot belegt, nur damit ein Orthopäde die Bewohner behandelt. Dieser Arzt bringt allerdings seine "eigene" Therapiepraxis mit. Und plötzlich hat jeder zweite Bewohner Therapiebedarf und die korrupt kooperative Physiopraxis muss extra Personal dafür einstellen.
Oder eine Heimleiterin verschließt sich vor der Tatsache, dass eine Physiopraxis offensichtlich betrügt, nur damit der Arzt weiterhin ins Haus kommt.
Oder Patienten bekommen eine Heilmittelverordnung nur unter der Voraussetzung, dass sie in die Praxis nebenan gehen.
In diesen Fällen geht es dabei nicht um das Wohl der Patienten, sondern nur um persönliche Bereicherung.
Hier ein Negativbeispiel im folgenden Filmbeitrag:
http://www.ardmediathek.de/das-erste/kontraste/aerzte-unter-verdacht-orthopaeden-sollen-bundesweit-bei?documentId=14182242
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Freitag, 19. April 2013
Freitag, 14. September 2012
“Modernes Raubrittertum – Wie Krankenkassen Therapeuten ausbeuten”
Hier ein Bericht von Elke Oldenburg, Redakteurin von der Zeitschrift physiopraxis :
"Modernes Raubrittertum
WIE KRANKENKASSEN THERAPEUTEN AUSBEUTEN
Die Rezeptprüfpflicht hält viele Physiotherapeuten immer noch auf Trab. Sie stochern im Nebel und sehen von den Krankenkassen nur spärlich Bereitschaft, durch konkrete Prüfvereinbarungen für Klarheit zu sorgen. Im Gegenteil: Manche Kassen gerieren sich als Herrscher der Willkür und nicht als Versicherer von Patienten.
Sie sitzt im Nacken - die Angst, Fehler auf der Verordnung zu übersehen und deshalb die geleistete Arbeit nicht bezahlt zu bekommen. Bei mancher Verordnung können da schnell mal400 Euro dem Rotstift der Krankenkassen zum Opfer fallen, für einen Physiotherapeuten ein Tagessatz. Das schürt bei
Betroffenen Existenzangst und wirkt zermürbend. Vor allem, wenn sie alles Mögliche dafür tun, um Fehler zu vermeiden, sie hierfür viel Zeit und Geld investieren und sie dennoch ein fehlerhaftes Rezept übersehen. Quittung der Krankenkasse: kein Geld für die erbrachte Arbeit - Rezept abgesetzt.
Eine Physiotherapeutin bringt auf der Facebook-Seite. " Thierne liebt Physiotherapeuten" die Problematik auf den Punkt: "Ich denke, es geht nicht darum, dass Physios zu blöd sind, ein Rezept zu prüfen, sondern dass diese Prüfpflicht für den Praxisalltag unrealistisch ist. Irgendein Häkchen rutscht immer durch, und schon gibt es kein Geld mehr." Sie zog für sich eine Konsequenz, die zu denken gibt: "Ich jedenfalls habe meine Kassenzulassung abgegeben!"
Absetzungen: bundesweit und kassenübergreifend
Die Rezeptprüfpflicht und die Absetzung durch die Kassen lassen in einigen Bundesländern die Telefone der Berufsverbände heiß laufen. Und das seit Jahren. Die Zeiten sind längst vorbei, als nur die AOK Baden-Württemberg für Unmut und Schlagzeilen sorgte. Inzwischen kämpfen auch
Therapeuten aus Bayern, Rheinland-Pfalz, Saarland, Niedersachsen, Thüringen, Berlin und Brandenburg vermehrt mit Rezeptwertkürzungen und -streichungen der AOK. Doch auch bei manchen Ersatzkassen scheint die Gangart härterzu werden. Die Berufsverbände IFK, Physio-Deutschland (früher ZVK) und VPT hören inzwischen auch von Absetzungen durch die DAK und Deutsche BKK, die bis vor kurzem Zusatzbeiträge erheben mussten. Werden die Vertreter der Kassen auf die
Rezeptabsetzungen angesprochen, berufen sie sich in der Regel auf das Urteil des Bundessozialgerichtes aus dem Jahre 2009. Dies bestätigte, "dass Heilmittelleistungserbringer
zwecks Umsetzung des Wirtschaftlichkeitsgebotes verpflichtet sind, ärztliche Verordnungen auf ihre Vollständigkeit und Plausibilität in Bezug auf die Heilmittel-Richtlinie (HeiIM-RL) hin zu überprüfen". Die Rezept-
______________________________
Es gibt 145 gesetzliche
Krankenkassen, 16 Bundesländer
und keine einheitliche
Prüfvereinbarung.
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prüfpflicht streitet auch kein Therapeut ab. Doch Raymond Binder, Landesvorsitzender des VPT Baden-Württemberg, stellt klar: "Das Gericht hat nie bestimmt, dass wenn das Rezept nicht korrekt ausgefüllt ist, wir kein Geld bekommen." Das sei die Interpretation der Kassen. Und manche Kasse scheint jeden Interpretationsspielraum für sich zu nutzen.
Rechtsunsicherheit zermürbt
In Deutschland gibt es 145 gesetzliche Krankenkassen, 16 Bundesländer und keine einheitliche Regelung, wie Therapeuten die Heilmittelverordnungen des Arztes prüfen sollen. Therapeuten in Grenzregionen müssen dann besonders auf der Hut sein. Ein Beispiel gibt Michael Preibsch,
Landesvorsitzender von Physio-Deutschland in Baden-Württemberg und Inhaber einer Praxis in Weinheim. "Die telefonische Korrekturvereinbarung, die wir jetzt im Rahmenvertrag haben und die die AOK Baden-Württemberg akzeptiert, wird zum Beispiel von der AOK Hessen nicht toleriert. Wir haben häufig Probleme mit Rezepten, die uns durchflutschen, weil wir sie nach Baden-Württemberg-Recht bearbeiten und dann von der AOK-Hessen abgesetzt bekommen, weil die sagt, bei uns geht eine telefonische Nachbesserung nicht."
Ende 2011 konnten sich die vier Berufsverbände mit der AOK Baden-Württemberg auf einen neuen Rahmenvertrag einigen. In ihm haben sie gemeinsam die Prüfpflicht konkretisiert.
Das ist mehr als notwendig, denn die HeilM-RL, die am 1. Juli 2011 zum letzten Mal
aktualisiert wurde, lässt an etlichen Stellen zu viel Spielraum für Interpretationen. Künftig muss in Baden-Württemberg beispielsweise ein fehlendes Kreuz beim Hausbesuch und Arztbericht nicht nachgetragen werden, sondern bedeutet "Nein". Zudem dürfen die Therapeuten nach telefonischer Rücksprache mit dem Arzt das Rezept ändern und ergänzen, sofern das beispielsweise nicht die Angabe des Heilmittels, die Diagnose und die Anzahl der Behandlung betrifft. Das hat die Lage
etwas entspannt: Raymond Binder, der eine Praxis im ländlichen Nagold betreibt, kann seinen Patienten so die 30 km weite Fahrt zum Facharzt ersparen und muss Patienten mit 40 Litern in den Beinen" wegen einem falschen Buchstaben beim Indikationsschlüssel nicht mehr zurück zum Hausarzt schicken.
Auch in Thüringen und Schleswig-Holstein hat die AOK mit den Berufsverbänden neue
Rahmenverträge vereinbart und darin Prüfkriterien konkretisiert. Der Verband der Ersatzkassen (vdek) erarbeitet derzeit mit den Berufsverbänden eine Prüfliste, die dann für alle Ersatzkassen gelten soll. Die zähen Verhandlungen laufen schon über ein Jahr, und die Berufsverbände der Heilmittelerbringer hoffen, dass sie sich mit der vdek bis Ende 2012 einig werden.
Sibylle Görg wünscht sich auch für Niedersachsen eine Prüfvereinbarung mit der AOK. Sie ist im Vorstand des Nordverbunds von Physio-Deutschland, ein Zusammenschluss der Landesverbände Bremen, Hamburg, Niedersachsen und Schleswig-Holstein.
In Bremen, Hamburg und Schleswig-Holstein laufe die Zusammenarbeit mit der AOK gut. Die Kassen pflegen dort ihre Vertragspartnerschaft. Anders in Niedersachsen. Hier lasse die AOK ihre Versicherten von Therapeuten behandeln und setzt plötzlich Dinge ohne Vorankündigung ab, die sie jahrelang vergütet hat: "Die AOK hat entschieden, dass Schlingentisch nicht mehr bezahlt wird, weil es jetzt Traktion heißt", nennt Görg ein Beispiel. Bei der AOK Niedersachsen ist die Abteilung zur Prüfung der Rezepte groß. Penibel spüren die Mitarbeiter Fehler bei den Heilmittelverordnungen auf. So prüfen sie mit dem Routenplaner map24 die Angaben der abgerechneten Hausbesuche. Deckt sich die von der AOK errechnete Route nicht mit der des Therapeuten, kommt es zu Kürzungen, berichtet Görq. Sie hält konkrete und verlässliche Prüfvereinbarungen mit der AOK für dringend notwendig. "Der hohe Bürokratismus ist anstrengend, kostet Nerven und geht ins Geld:'
300 Fehlermöglichkeiten
Therapeuten brauchen Rechtssicherheit, denn die Rezeptprüfung wird immer komplexer und damit steigt die Fehlerwahrscheinlichkeit. Der VPT hat berechnet, dass es über 300 Möglichkeiten gibt, wie ein Rezept falsch ausgestellt werden kann. Und der Anteil der fehlerhaften Rezepte ist hoch: 20 bis 30 Prozent füllt der Arzt nicht richtig aus. "Die Ärzte reagieren auf Korrekturwünsche nicht immer freundlich" , weiß Hans Ortmann, Vorsitzender der VPT Landesgruppe Bayern. Auch Bayern
wünscht sich deshalb, dass Therapeuten nach Rücksprache mit dem Arzt selbst Korrekturen vornehmen
können. Die Berufsverbände stehen in dieser Frage eng zusammen und haben im Mai 2012 gemeinsam mit der AOK endlich eine Prüfvereinbarung erarbeitet. Doch bis heute konnte diese nicht in Kraft
treten, denn nach Aussagen der Krankenkasse fehlt noch die Unterschrift der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns, erzählt Rüdiger von Esebeck, Landesvorsitzender von Physio-Deutschland in Bayern. "Seit anderthalb Jahren warten wir auf Rechtssicherheit. "
Und so gehen die Absetzungen weiter, ebenso wie der Ideenreichtum der AOK: "Die Diagnose
,HWS-Syndrom' wird nicht mehr akzeptiert, obwohl sie eine Verschlüssellung nach ICD10 ist. Begründung der Kasse: zu unkonkret", berichtet Rüdiger von Esebeck.
Doch werden die Ärzte in Bayern dann konkret und geben beispielsweise zur Diagnose "Narbenkontraktur am Handgelenk" das Leitsymptom Gelenkfunk tionsstörung, Kontraktur oder
Bewegungsstörung an, dann akzeptiert die AOK die Verordnung nicht, sagt Hans Ortmann. Es heißt, das sei vom Heilmittelkatalog abgeschrieben. Verwun-
____________________
Therapeuten Geld
für ehrlich erbrachte
Arbeit vorzuenthalten, ist
modernes Raubrittertum.
____________________
-derlich ist nur, dass beispielsweise in Niedersachsen Rezepte abgesetzt werden, weil die verwendeten Bezeichnungen nicht aus dem Heilmittelkatalog stammen.
Zwei Stunden Rezeptprüfung pro Tag
Das Verhalten mancher Kassen hinterlässt den Geschmack von Willkür. Dagegen helfen die vielen Maßnahmen, die Fehler der ärztlichen Verordnungen zu reduzieren bzw. sie zu korrigieren, kaum. Der Aufwand, der hierfür betrieben wird, ist beachtlich: Es gibt Prüfprogramme für Ärzte. Die Abrechnungsfirmen bieten eine spezielle Prüfsoftware für Therapeuten an. Die Kassenärztliche Vereinigung veranstaltet Schulungen für Ärzte und ihre Praxisassistenten. Die Berufsverbände schulen
die Therapeuten und Rezeptionskräfte. Die Nachfrage ist riesig, und wer bei einer solchen Schulung
zugegen ist, merkt, wie stark die Physiotherapeuten und Rezeptionskräfte verunsichert sind: weil sie prüfen und trotzdem manchmal leer ausgehen, weil die Krankenkassen nicht selten heute was anderes behaupten als gestern. Es fehlen Transparenz und Rechtssicherheit.
Die Prüfpflicht kostet die Therapeuten viel:
In der Praxis von Michael Preibsch arbeiten zwölf Physiotherapeuten. Jeden Tag sind seine Mitarbeiter zusammengerechnet ein bis zwei Stunden damit beschäftigt, Rezepte auf mögliche Fehler zu untersuchen. Sie nutzen hierfür eine selbst entwickelte Prüfschablone und die Software des Praxisverwaltungsprogramms. Und dennoch rutschen ab und zu fehlerhafte Rezepte durch. "Einige Physiotherapiepraxen haben extra 400-Euro-Kräfte angestellt, die sich nur mit der Rezeptprüfung beschäftigen", berichtet Dr. Michael Heinen, Referatsleiter Kassenverhandlungen und Wirtschaft vom
Bundesverband selbstständiger Physiothera-
_____________________
Der Bürokratismus geht
ins Geld und kann
existenzbedrohend werden.
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peuten IFK. "Die Wirtschaftlichkeitsumfrage des IFK bestätigt den Trend, dass Selbstständige
immer mehr Geld für Verwaltungsaufgaben ausgeben müssen. Ein Kostenfaktor, der für Praxen, die nicht so gut laufen, existenzbedrohend sein kann."
Unglaubliche Bereicherung
Es herrscht ein Ungleichgewicht der Kräfte. Zum Glück nicht in allen Ländern. Dr. Michael Heinen vom IFK ist in mehreren Bundesländern für Kassenverhandlungen zuständig und hat somit weitreichende Einblicke in die Problematik: "In Nordrhein-Westfalen kommt man mit den meisten Kassen ganz gut klar. Die verstehen sich als Vertragspartner und mit denen ann man über viele Sachen sprechen. Es gibt Bundesländer, in denen die Rezeptprüfpflicht den Physiotherapeuten nicht so im Nacken sitzt, weil sie wissen: Wenn ein Flüchtigkeitsfehler passiert, können sie mit den Kassen
reden." In Baden-Württemberg ist das meist anders. "Hat ein Therapeut einen ,nichtheilbaren' Fehler übersehen und das Rezept landet bei der AOK, ist es verbrannt: "Der Therapeut bekommt trotz erbrachter Leistung kein Geld", sagt Preibsch. Vor allem in Regionen, in denen über 50 Prozent bei der AOK versichert sind, können vermehrte Absetzungen schnell existenzbedrohliche Dimensionen annehmen. Eine nachträgliche Korrektur lässt die AOK Baden-Württemberg nicht zu. Die Therapeuten
müssen Fehler korrigiert haben, bevor das Rezept bei der Abrechnungsstelle der Krankenkasse landet. Das Stichwort heißt Nachholbarkeit.
Andere Kassen sind da kulanter. Ärgerlich ist die Absetzung vor allem, wenn es um Formalien geht wie unvollständigen .Jndikationsschlüssel" und die Angabe .Folge-" oder .Erstverordnung" . Sie haben
keinerlei Auswirkung darauf, wie der Therapeut den Patienten behandelt. Die Leistung wurde im Sinne der Verordnung des Arztes korrekt erbracht. "Wenn die Kasse ein Rezept absetzt, weil der Therapeut etwas macht, was nicht auf der Verordnung steht, dann ist die Absetzung korrekt. Wenn so etwas bewusst gemacht wurde, dann ist auch eine Sanktion korrekt. Doch das sind Ausnahmen", sagt Michael Preibsch. Michael Heinen vertritt bei der Nachholbarkeit ebenfalls eine andere Rechtsauffassung als die Kassen. Er spricht von unzulässiger Bereicherung: "Der Physiotherapeut hat ehrlich seine Leistung erbracht und bekommt dennoch von der Kasse seinen Lohn weggenommen."
Öffentlichkeit informieren
Das ist mit Logik nicht zu begründen und erklärt vielleicht, wenn Therapeuten davon berichten, dass der behandelnde Arzt und die Patienten es nicht glauben wollen, dass die Therapeuten ihre Arbeit nicht bezahlt bekommen. Schnell wird der Therapeut - und nicht die Kasse - als Störfaktor angesehen. Das belastet das Verhältnis zwischen Therapeut und Arzt, aber auch das Verhältnis zwischen Therapeut und Patient. Doch kennen Patienten die Problematik, reagieren sie möglicherweise ähnlich
verständnisvoll wie Michael Schneider in der Sendung "Frontal 21 ". die das ZDF am 22. Mai 2012 zum Thema Rezeptabsetzungen ausstrahlte: .Für das, dass ich jeden Monat meinen Kassenbeitrag zahle, finde ich es eigentlich unverschämt, dass man wegen einem Buchstaben hin- und herrennen muss und sich dann noch beim behandelnden Therapeuten entschuldigen muss, dass er kein Geld kriegt."
Gesundheitsökonom Professor Stefan Greß von der FH Fulda interpretiert die Problematik
in der gleichen Sendung wie folgt: "Das Vorgehen der Kassen ist höchst bürokratisch, kleinlich. Pfennigfuchserisch fast. Momentan habe ich den Eindruck, dass es tatsächlich nur darum geht, ein paar Euro einzusparen, über die bürokratische Prüfung der Rezepte und Verordnungen. Und ich glaube, dass das Patientenwohl derzeit dadurch gefährdet wird."
Vielleicht braucht es noch mehr solcher Berichte wie den in "Frontal 21 ", damit die breite Offentlichkeit, aber auch Patienten, Ärzte und Politik davon erfahren. In manchen Bundesländern scheinen die Berufsverbände mit Reden nicht weiterzukommen. Dort sollte die Politik den Therapeuten zur Seite stehen, um der Willkür ein Ende zu setzen. Denn: Die AOK ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts, wodurch die Landesregierungen Einfluss nehmen könnten.
Elke Oldenburg
Elke Oldenburg leitet die Redaktion der physiopraxis.
Sie verfolgt den Konflikt der Rezeptabsetzung von
Beginn an und hofft, über
diesen Beitrag mehr Transparenz
in das Geschehen
bringen zu können."
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"Modernes Raubrittertum
WIE KRANKENKASSEN THERAPEUTEN AUSBEUTEN
Die Rezeptprüfpflicht hält viele Physiotherapeuten immer noch auf Trab. Sie stochern im Nebel und sehen von den Krankenkassen nur spärlich Bereitschaft, durch konkrete Prüfvereinbarungen für Klarheit zu sorgen. Im Gegenteil: Manche Kassen gerieren sich als Herrscher der Willkür und nicht als Versicherer von Patienten.
Sie sitzt im Nacken - die Angst, Fehler auf der Verordnung zu übersehen und deshalb die geleistete Arbeit nicht bezahlt zu bekommen. Bei mancher Verordnung können da schnell mal400 Euro dem Rotstift der Krankenkassen zum Opfer fallen, für einen Physiotherapeuten ein Tagessatz. Das schürt bei
Betroffenen Existenzangst und wirkt zermürbend. Vor allem, wenn sie alles Mögliche dafür tun, um Fehler zu vermeiden, sie hierfür viel Zeit und Geld investieren und sie dennoch ein fehlerhaftes Rezept übersehen. Quittung der Krankenkasse: kein Geld für die erbrachte Arbeit - Rezept abgesetzt.
Eine Physiotherapeutin bringt auf der Facebook-Seite. " Thierne liebt Physiotherapeuten" die Problematik auf den Punkt: "Ich denke, es geht nicht darum, dass Physios zu blöd sind, ein Rezept zu prüfen, sondern dass diese Prüfpflicht für den Praxisalltag unrealistisch ist. Irgendein Häkchen rutscht immer durch, und schon gibt es kein Geld mehr." Sie zog für sich eine Konsequenz, die zu denken gibt: "Ich jedenfalls habe meine Kassenzulassung abgegeben!"
Absetzungen: bundesweit und kassenübergreifend
Die Rezeptprüfpflicht und die Absetzung durch die Kassen lassen in einigen Bundesländern die Telefone der Berufsverbände heiß laufen. Und das seit Jahren. Die Zeiten sind längst vorbei, als nur die AOK Baden-Württemberg für Unmut und Schlagzeilen sorgte. Inzwischen kämpfen auch
Therapeuten aus Bayern, Rheinland-Pfalz, Saarland, Niedersachsen, Thüringen, Berlin und Brandenburg vermehrt mit Rezeptwertkürzungen und -streichungen der AOK. Doch auch bei manchen Ersatzkassen scheint die Gangart härterzu werden. Die Berufsverbände IFK, Physio-Deutschland (früher ZVK) und VPT hören inzwischen auch von Absetzungen durch die DAK und Deutsche BKK, die bis vor kurzem Zusatzbeiträge erheben mussten. Werden die Vertreter der Kassen auf die
Rezeptabsetzungen angesprochen, berufen sie sich in der Regel auf das Urteil des Bundessozialgerichtes aus dem Jahre 2009. Dies bestätigte, "dass Heilmittelleistungserbringer
zwecks Umsetzung des Wirtschaftlichkeitsgebotes verpflichtet sind, ärztliche Verordnungen auf ihre Vollständigkeit und Plausibilität in Bezug auf die Heilmittel-Richtlinie (HeiIM-RL) hin zu überprüfen". Die Rezept-
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Es gibt 145 gesetzliche
Krankenkassen, 16 Bundesländer
und keine einheitliche
Prüfvereinbarung.
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prüfpflicht streitet auch kein Therapeut ab. Doch Raymond Binder, Landesvorsitzender des VPT Baden-Württemberg, stellt klar: "Das Gericht hat nie bestimmt, dass wenn das Rezept nicht korrekt ausgefüllt ist, wir kein Geld bekommen." Das sei die Interpretation der Kassen. Und manche Kasse scheint jeden Interpretationsspielraum für sich zu nutzen.
Rechtsunsicherheit zermürbt
In Deutschland gibt es 145 gesetzliche Krankenkassen, 16 Bundesländer und keine einheitliche Regelung, wie Therapeuten die Heilmittelverordnungen des Arztes prüfen sollen. Therapeuten in Grenzregionen müssen dann besonders auf der Hut sein. Ein Beispiel gibt Michael Preibsch,
Landesvorsitzender von Physio-Deutschland in Baden-Württemberg und Inhaber einer Praxis in Weinheim. "Die telefonische Korrekturvereinbarung, die wir jetzt im Rahmenvertrag haben und die die AOK Baden-Württemberg akzeptiert, wird zum Beispiel von der AOK Hessen nicht toleriert. Wir haben häufig Probleme mit Rezepten, die uns durchflutschen, weil wir sie nach Baden-Württemberg-Recht bearbeiten und dann von der AOK-Hessen abgesetzt bekommen, weil die sagt, bei uns geht eine telefonische Nachbesserung nicht."
Ende 2011 konnten sich die vier Berufsverbände mit der AOK Baden-Württemberg auf einen neuen Rahmenvertrag einigen. In ihm haben sie gemeinsam die Prüfpflicht konkretisiert.
Das ist mehr als notwendig, denn die HeilM-RL, die am 1. Juli 2011 zum letzten Mal
aktualisiert wurde, lässt an etlichen Stellen zu viel Spielraum für Interpretationen. Künftig muss in Baden-Württemberg beispielsweise ein fehlendes Kreuz beim Hausbesuch und Arztbericht nicht nachgetragen werden, sondern bedeutet "Nein". Zudem dürfen die Therapeuten nach telefonischer Rücksprache mit dem Arzt das Rezept ändern und ergänzen, sofern das beispielsweise nicht die Angabe des Heilmittels, die Diagnose und die Anzahl der Behandlung betrifft. Das hat die Lage
etwas entspannt: Raymond Binder, der eine Praxis im ländlichen Nagold betreibt, kann seinen Patienten so die 30 km weite Fahrt zum Facharzt ersparen und muss Patienten mit 40 Litern in den Beinen" wegen einem falschen Buchstaben beim Indikationsschlüssel nicht mehr zurück zum Hausarzt schicken.
Auch in Thüringen und Schleswig-Holstein hat die AOK mit den Berufsverbänden neue
Rahmenverträge vereinbart und darin Prüfkriterien konkretisiert. Der Verband der Ersatzkassen (vdek) erarbeitet derzeit mit den Berufsverbänden eine Prüfliste, die dann für alle Ersatzkassen gelten soll. Die zähen Verhandlungen laufen schon über ein Jahr, und die Berufsverbände der Heilmittelerbringer hoffen, dass sie sich mit der vdek bis Ende 2012 einig werden.
Sibylle Görg wünscht sich auch für Niedersachsen eine Prüfvereinbarung mit der AOK. Sie ist im Vorstand des Nordverbunds von Physio-Deutschland, ein Zusammenschluss der Landesverbände Bremen, Hamburg, Niedersachsen und Schleswig-Holstein.
In Bremen, Hamburg und Schleswig-Holstein laufe die Zusammenarbeit mit der AOK gut. Die Kassen pflegen dort ihre Vertragspartnerschaft. Anders in Niedersachsen. Hier lasse die AOK ihre Versicherten von Therapeuten behandeln und setzt plötzlich Dinge ohne Vorankündigung ab, die sie jahrelang vergütet hat: "Die AOK hat entschieden, dass Schlingentisch nicht mehr bezahlt wird, weil es jetzt Traktion heißt", nennt Görg ein Beispiel. Bei der AOK Niedersachsen ist die Abteilung zur Prüfung der Rezepte groß. Penibel spüren die Mitarbeiter Fehler bei den Heilmittelverordnungen auf. So prüfen sie mit dem Routenplaner map24 die Angaben der abgerechneten Hausbesuche. Deckt sich die von der AOK errechnete Route nicht mit der des Therapeuten, kommt es zu Kürzungen, berichtet Görq. Sie hält konkrete und verlässliche Prüfvereinbarungen mit der AOK für dringend notwendig. "Der hohe Bürokratismus ist anstrengend, kostet Nerven und geht ins Geld:'
300 Fehlermöglichkeiten
Therapeuten brauchen Rechtssicherheit, denn die Rezeptprüfung wird immer komplexer und damit steigt die Fehlerwahrscheinlichkeit. Der VPT hat berechnet, dass es über 300 Möglichkeiten gibt, wie ein Rezept falsch ausgestellt werden kann. Und der Anteil der fehlerhaften Rezepte ist hoch: 20 bis 30 Prozent füllt der Arzt nicht richtig aus. "Die Ärzte reagieren auf Korrekturwünsche nicht immer freundlich" , weiß Hans Ortmann, Vorsitzender der VPT Landesgruppe Bayern. Auch Bayern
wünscht sich deshalb, dass Therapeuten nach Rücksprache mit dem Arzt selbst Korrekturen vornehmen
können. Die Berufsverbände stehen in dieser Frage eng zusammen und haben im Mai 2012 gemeinsam mit der AOK endlich eine Prüfvereinbarung erarbeitet. Doch bis heute konnte diese nicht in Kraft
treten, denn nach Aussagen der Krankenkasse fehlt noch die Unterschrift der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns, erzählt Rüdiger von Esebeck, Landesvorsitzender von Physio-Deutschland in Bayern. "Seit anderthalb Jahren warten wir auf Rechtssicherheit. "
Und so gehen die Absetzungen weiter, ebenso wie der Ideenreichtum der AOK: "Die Diagnose
,HWS-Syndrom' wird nicht mehr akzeptiert, obwohl sie eine Verschlüssellung nach ICD10 ist. Begründung der Kasse: zu unkonkret", berichtet Rüdiger von Esebeck.
Doch werden die Ärzte in Bayern dann konkret und geben beispielsweise zur Diagnose "Narbenkontraktur am Handgelenk" das Leitsymptom Gelenkfunk tionsstörung, Kontraktur oder
Bewegungsstörung an, dann akzeptiert die AOK die Verordnung nicht, sagt Hans Ortmann. Es heißt, das sei vom Heilmittelkatalog abgeschrieben. Verwun-
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Therapeuten Geld
für ehrlich erbrachte
Arbeit vorzuenthalten, ist
modernes Raubrittertum.
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-derlich ist nur, dass beispielsweise in Niedersachsen Rezepte abgesetzt werden, weil die verwendeten Bezeichnungen nicht aus dem Heilmittelkatalog stammen.
Zwei Stunden Rezeptprüfung pro Tag
Das Verhalten mancher Kassen hinterlässt den Geschmack von Willkür. Dagegen helfen die vielen Maßnahmen, die Fehler der ärztlichen Verordnungen zu reduzieren bzw. sie zu korrigieren, kaum. Der Aufwand, der hierfür betrieben wird, ist beachtlich: Es gibt Prüfprogramme für Ärzte. Die Abrechnungsfirmen bieten eine spezielle Prüfsoftware für Therapeuten an. Die Kassenärztliche Vereinigung veranstaltet Schulungen für Ärzte und ihre Praxisassistenten. Die Berufsverbände schulen
die Therapeuten und Rezeptionskräfte. Die Nachfrage ist riesig, und wer bei einer solchen Schulung
zugegen ist, merkt, wie stark die Physiotherapeuten und Rezeptionskräfte verunsichert sind: weil sie prüfen und trotzdem manchmal leer ausgehen, weil die Krankenkassen nicht selten heute was anderes behaupten als gestern. Es fehlen Transparenz und Rechtssicherheit.
Die Prüfpflicht kostet die Therapeuten viel:
In der Praxis von Michael Preibsch arbeiten zwölf Physiotherapeuten. Jeden Tag sind seine Mitarbeiter zusammengerechnet ein bis zwei Stunden damit beschäftigt, Rezepte auf mögliche Fehler zu untersuchen. Sie nutzen hierfür eine selbst entwickelte Prüfschablone und die Software des Praxisverwaltungsprogramms. Und dennoch rutschen ab und zu fehlerhafte Rezepte durch. "Einige Physiotherapiepraxen haben extra 400-Euro-Kräfte angestellt, die sich nur mit der Rezeptprüfung beschäftigen", berichtet Dr. Michael Heinen, Referatsleiter Kassenverhandlungen und Wirtschaft vom
Bundesverband selbstständiger Physiothera-
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Der Bürokratismus geht
ins Geld und kann
existenzbedrohend werden.
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peuten IFK. "Die Wirtschaftlichkeitsumfrage des IFK bestätigt den Trend, dass Selbstständige
immer mehr Geld für Verwaltungsaufgaben ausgeben müssen. Ein Kostenfaktor, der für Praxen, die nicht so gut laufen, existenzbedrohend sein kann."
Unglaubliche Bereicherung
Es herrscht ein Ungleichgewicht der Kräfte. Zum Glück nicht in allen Ländern. Dr. Michael Heinen vom IFK ist in mehreren Bundesländern für Kassenverhandlungen zuständig und hat somit weitreichende Einblicke in die Problematik: "In Nordrhein-Westfalen kommt man mit den meisten Kassen ganz gut klar. Die verstehen sich als Vertragspartner und mit denen ann man über viele Sachen sprechen. Es gibt Bundesländer, in denen die Rezeptprüfpflicht den Physiotherapeuten nicht so im Nacken sitzt, weil sie wissen: Wenn ein Flüchtigkeitsfehler passiert, können sie mit den Kassen
reden." In Baden-Württemberg ist das meist anders. "Hat ein Therapeut einen ,nichtheilbaren' Fehler übersehen und das Rezept landet bei der AOK, ist es verbrannt: "Der Therapeut bekommt trotz erbrachter Leistung kein Geld", sagt Preibsch. Vor allem in Regionen, in denen über 50 Prozent bei der AOK versichert sind, können vermehrte Absetzungen schnell existenzbedrohliche Dimensionen annehmen. Eine nachträgliche Korrektur lässt die AOK Baden-Württemberg nicht zu. Die Therapeuten
müssen Fehler korrigiert haben, bevor das Rezept bei der Abrechnungsstelle der Krankenkasse landet. Das Stichwort heißt Nachholbarkeit.
Andere Kassen sind da kulanter. Ärgerlich ist die Absetzung vor allem, wenn es um Formalien geht wie unvollständigen .Jndikationsschlüssel" und die Angabe .Folge-" oder .Erstverordnung" . Sie haben
keinerlei Auswirkung darauf, wie der Therapeut den Patienten behandelt. Die Leistung wurde im Sinne der Verordnung des Arztes korrekt erbracht. "Wenn die Kasse ein Rezept absetzt, weil der Therapeut etwas macht, was nicht auf der Verordnung steht, dann ist die Absetzung korrekt. Wenn so etwas bewusst gemacht wurde, dann ist auch eine Sanktion korrekt. Doch das sind Ausnahmen", sagt Michael Preibsch. Michael Heinen vertritt bei der Nachholbarkeit ebenfalls eine andere Rechtsauffassung als die Kassen. Er spricht von unzulässiger Bereicherung: "Der Physiotherapeut hat ehrlich seine Leistung erbracht und bekommt dennoch von der Kasse seinen Lohn weggenommen."
Öffentlichkeit informieren
Das ist mit Logik nicht zu begründen und erklärt vielleicht, wenn Therapeuten davon berichten, dass der behandelnde Arzt und die Patienten es nicht glauben wollen, dass die Therapeuten ihre Arbeit nicht bezahlt bekommen. Schnell wird der Therapeut - und nicht die Kasse - als Störfaktor angesehen. Das belastet das Verhältnis zwischen Therapeut und Arzt, aber auch das Verhältnis zwischen Therapeut und Patient. Doch kennen Patienten die Problematik, reagieren sie möglicherweise ähnlich
verständnisvoll wie Michael Schneider in der Sendung "Frontal 21 ". die das ZDF am 22. Mai 2012 zum Thema Rezeptabsetzungen ausstrahlte: .Für das, dass ich jeden Monat meinen Kassenbeitrag zahle, finde ich es eigentlich unverschämt, dass man wegen einem Buchstaben hin- und herrennen muss und sich dann noch beim behandelnden Therapeuten entschuldigen muss, dass er kein Geld kriegt."
Gesundheitsökonom Professor Stefan Greß von der FH Fulda interpretiert die Problematik
in der gleichen Sendung wie folgt: "Das Vorgehen der Kassen ist höchst bürokratisch, kleinlich. Pfennigfuchserisch fast. Momentan habe ich den Eindruck, dass es tatsächlich nur darum geht, ein paar Euro einzusparen, über die bürokratische Prüfung der Rezepte und Verordnungen. Und ich glaube, dass das Patientenwohl derzeit dadurch gefährdet wird."
Vielleicht braucht es noch mehr solcher Berichte wie den in "Frontal 21 ", damit die breite Offentlichkeit, aber auch Patienten, Ärzte und Politik davon erfahren. In manchen Bundesländern scheinen die Berufsverbände mit Reden nicht weiterzukommen. Dort sollte die Politik den Therapeuten zur Seite stehen, um der Willkür ein Ende zu setzen. Denn: Die AOK ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts, wodurch die Landesregierungen Einfluss nehmen könnten.
Elke Oldenburg
Elke Oldenburg leitet die Redaktion der physiopraxis.
Sie verfolgt den Konflikt der Rezeptabsetzung von
Beginn an und hofft, über
diesen Beitrag mehr Transparenz
in das Geschehen
bringen zu können."
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Freitag, 22. Juni 2012
Ersticken in der Bürokratie!
Die Krankenkassen zahlen nicht, wenn auf der Heilmittelverordnung ein Buchstabe fehlt,
ein Komma falsch gesetzt ist oder ein Wort falsch geschrieben ist.
Bis man als Patient seine Massage, seine Rückentherapie, sein Rollstuhltraining, seine Prothesenschulung,
seine Fingerfertigkeiten oder seine Schmerztherapie in der Physiopraxis (und Ergo- und Logopraxis) erhält vergehen oft mehrere Tage oder gar Wochen.
Manchmal, und das immer häufiger, auch gar nicht.
Thematisiert wurde das bei Frontal21:
http://www.youtube.com/watch?v=U-tSmiMHWy8
Dagegen müssen alle Betroffenen angehen!!!
Ein Weg um Aufmerksamkeit zu erlangen gibt es hier:
http://www.abgeordnetenwatch.de/daniel_bahr-575-37457--f340799.html#q340799
http://www.abgeordnetenwatch.de/daniel_bahr-575-37457--f343481.html#q343481
http://www.abgeordnetenwatch.de/daniel_bahr-575-37457--f343571.html#q343571
http://www.abgeordnetenwatch.de/daniel_bahr-575-37457--f344825.html#q344825
Voten Sie mit!
Wollen Sie auch, dass Schlaganfallpatienten schnell therapiert werden?
Wollen Sie auch, dass Bandscheibengequälte Erleichterung erhalten?
Wollen Sie auch, dass Kindergesundheit vor Bürokratie geht?
Wollen Sie auch, dass die Oma im Pflegeheim gut therapiert wird?
Wollen Sie auch, dass Ihr Versicherungsbeitrag in die gute Versorgung fliesst?
Dann geben Sie allen Ihren Bekannten Bescheid.
Machen Sie mit.
!!! JEDE STIMME ZÄHLT !!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
ein Komma falsch gesetzt ist oder ein Wort falsch geschrieben ist.
Bis man als Patient seine Massage, seine Rückentherapie, sein Rollstuhltraining, seine Prothesenschulung,
seine Fingerfertigkeiten oder seine Schmerztherapie in der Physiopraxis (und Ergo- und Logopraxis) erhält vergehen oft mehrere Tage oder gar Wochen.
Manchmal, und das immer häufiger, auch gar nicht.
Thematisiert wurde das bei Frontal21:
http://www.youtube.com/watch?v=U-tSmiMHWy8
Dagegen müssen alle Betroffenen angehen!!!
Ein Weg um Aufmerksamkeit zu erlangen gibt es hier:
http://www.abgeordnetenwatch.de/daniel_bahr-575-37457--f340799.html#q340799
http://www.abgeordnetenwatch.de/daniel_bahr-575-37457--f343481.html#q343481
http://www.abgeordnetenwatch.de/daniel_bahr-575-37457--f343571.html#q343571
http://www.abgeordnetenwatch.de/daniel_bahr-575-37457--f344825.html#q344825
Voten Sie mit!
Wollen Sie auch, dass Schlaganfallpatienten schnell therapiert werden?
Wollen Sie auch, dass Bandscheibengequälte Erleichterung erhalten?
Wollen Sie auch, dass Kindergesundheit vor Bürokratie geht?
Wollen Sie auch, dass die Oma im Pflegeheim gut therapiert wird?
Wollen Sie auch, dass Ihr Versicherungsbeitrag in die gute Versorgung fliesst?
Dann geben Sie allen Ihren Bekannten Bescheid.
Machen Sie mit.
!!! JEDE STIMME ZÄHLT !!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Freitag, 25. Mai 2012
Unangebrachte Bürokratie in der Physiotherapie
Noch mal zum Schauen: http://www.youtube.com/watch?v=U-tSmiMHWy8
Der Beitrag in der Politsendung Frontal21 über den Bürokratiewahnsinn in der Physiotherapie ist sauber recherchiert, auf den Punkt gebracht und klar verständlich.
Und, er schlägt hohe Wellen.
http://www.up-aktuell.de/news/2012/05/wie-krankenkassen-geld-eintreiben-18443.html
http://bundes.blog.de/2012/05/24/buerokratenwahn-physiotherapeuten-masseuren-ergotherapeuten-logopaeden-13736034/
http://www.tz-eggenfelden.de/fernsehbericht-zur-abrechnungssituation-der-physiotherapeuten/
http://www.zvknrw.de/de/_news.detail.asp?Id=822&guid=AF11B2BE9C6143DCB248BE62BE20A2A1-362-356-364
http://www.zvk-nordverbund.de/modx/bürokratenwahn-beim-physiotherapeuten-wie-krankenkassen-rücksichtslos-geld-eintreiben.html
http://www.activitas-wannweil.de/bericht-in-frontal21-uber-die-steigende-burokratie-fur-physiotherapie-praxen-am-22-05-2012-21-uhr-im-zdf
http://www.ifk.de/verband/aktuell/archiv-meldungen/2501-zdf-frontal21-buerokratenwahn-beim-physiotherapeuten
http://www.facebook.com/pages/Deutscher-Verband-f%C3%BCr-Physiotherapie-ZVK-e-V/127810480586711
Und diesem Kollegen ist vermutlich schon der Kragen geplatzt:
http://www.az-online.de/nachrichten/landkreis-uelzen/uelzen/diese-buerokratie-frisst-auf-1459753.html
Auch hier hat man Angst vor einem falsch gesetzten Kreuzchen:
http://extratip-goettingen.de/lokales/viele-praexen-sind-in-ihrer-existenz-gefaehrdet.html
Anderes Beispiel, gleicher Wahnsinn:
http://www.ruhrnachrichten.de/lokales/witten/Fehler-auf-Rezepten-aergern-Physiotherapeuten-und-Patienten;art939,1627169
Als Petition:
http://www.vpt-bw.de/uploads/media/Patientenflugblatt_01.pdf
Man weiß es schon lange, doch, was wird dagegen unternommen?!?!
http://www.medical-text.de/meldung.php?ID=371
Nicht vergessen, es betrifft alle Heilmittel.
Also auch Ergotherapie, Logopädie und Massage!!!
http://www.dbl-ev.de/index.php?id=1507&tx_ttnews[tt_news]=2432&cHash=a8578e6f4f
http://www.dve.info/nc/aktuelles/detail/article/zu-frontal-21-am-2252012.html
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Der Beitrag in der Politsendung Frontal21 über den Bürokratiewahnsinn in der Physiotherapie ist sauber recherchiert, auf den Punkt gebracht und klar verständlich.
Und, er schlägt hohe Wellen.
http://www.up-aktuell.de/news/2012/05/wie-krankenkassen-geld-eintreiben-18443.html
http://bundes.blog.de/2012/05/24/buerokratenwahn-physiotherapeuten-masseuren-ergotherapeuten-logopaeden-13736034/
http://www.tz-eggenfelden.de/fernsehbericht-zur-abrechnungssituation-der-physiotherapeuten/
http://www.zvknrw.de/de/_news.detail.asp?Id=822&guid=AF11B2BE9C6143DCB248BE62BE20A2A1-362-356-364
http://www.zvk-nordverbund.de/modx/bürokratenwahn-beim-physiotherapeuten-wie-krankenkassen-rücksichtslos-geld-eintreiben.html
http://www.activitas-wannweil.de/bericht-in-frontal21-uber-die-steigende-burokratie-fur-physiotherapie-praxen-am-22-05-2012-21-uhr-im-zdf
http://www.ifk.de/verband/aktuell/archiv-meldungen/2501-zdf-frontal21-buerokratenwahn-beim-physiotherapeuten
http://www.facebook.com/pages/Deutscher-Verband-f%C3%BCr-Physiotherapie-ZVK-e-V/127810480586711
Und diesem Kollegen ist vermutlich schon der Kragen geplatzt:
http://www.az-online.de/nachrichten/landkreis-uelzen/uelzen/diese-buerokratie-frisst-auf-1459753.html
Auch hier hat man Angst vor einem falsch gesetzten Kreuzchen:
http://extratip-goettingen.de/lokales/viele-praexen-sind-in-ihrer-existenz-gefaehrdet.html
Anderes Beispiel, gleicher Wahnsinn:
http://www.ruhrnachrichten.de/lokales/witten/Fehler-auf-Rezepten-aergern-Physiotherapeuten-und-Patienten;art939,1627169
Als Petition:
http://www.vpt-bw.de/uploads/media/Patientenflugblatt_01.pdf
Man weiß es schon lange, doch, was wird dagegen unternommen?!?!
http://www.medical-text.de/meldung.php?ID=371
Nicht vergessen, es betrifft alle Heilmittel.
Also auch Ergotherapie, Logopädie und Massage!!!
http://www.dbl-ev.de/index.php?id=1507&tx_ttnews[tt_news]=2432&cHash=a8578e6f4f
http://www.dve.info/nc/aktuelles/detail/article/zu-frontal-21-am-2252012.html
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Mittwoch, 23. Mai 2012
Patienten wollen sich wehren!
Der Bericht gestern bei Frontal21 über den Bürokratiewahnsinn bei Heilmittelerbringern schlägt hohe Wellen.
Wegen kleiner Formfehler der Verordnungen werden diese von den Krankenkassen eingezogen und nicht vergütet.
Patienten werden von den Physiopraxen wieder zum Arzt geschickt, wenn ihr Rezept nicht korrekt oder nicht vollständig ausgefüllt ist. Nicht jeder Patient ist dazu in der Lage und lässt die Therapie verfallen.
Das wissen die Krankenkassen.
Seit gestern Abend bekomme ich viele Zuschriften und Anrufe von Patienten, die sich sorgen, dass ihre Therapie nicht mehr sicher gewährleistet ist.
Sie fragen mich, was sie tun können?
Meine Antwort: Reden Sie mit vielen Menschen darüber. Schaffen Sie Öffentlichkeit, beschweren Sie sich bei Ihrer Krankenkasse und wenden Sie sich an Ihren Patientenbeauftragten!!!
Für die Berliner ist das hier:
http://www.berlin.de/lb/patienten/
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Wegen kleiner Formfehler der Verordnungen werden diese von den Krankenkassen eingezogen und nicht vergütet.
Patienten werden von den Physiopraxen wieder zum Arzt geschickt, wenn ihr Rezept nicht korrekt oder nicht vollständig ausgefüllt ist. Nicht jeder Patient ist dazu in der Lage und lässt die Therapie verfallen.
Das wissen die Krankenkassen.
Seit gestern Abend bekomme ich viele Zuschriften und Anrufe von Patienten, die sich sorgen, dass ihre Therapie nicht mehr sicher gewährleistet ist.
Sie fragen mich, was sie tun können?
Meine Antwort: Reden Sie mit vielen Menschen darüber. Schaffen Sie Öffentlichkeit, beschweren Sie sich bei Ihrer Krankenkasse und wenden Sie sich an Ihren Patientenbeauftragten!!!
Für die Berliner ist das hier:
http://www.berlin.de/lb/patienten/
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Dienstag, 22. Mai 2012
Bürokratenwahnsinn!
Für die, den Beitrag verpasst haben:
http://www.zdf.de/ZDFmediathek/beitrag/video/1647774/Wie-Krankenkassen-Geld-eintreiben?bc=sts;suc;kua460
Der Bürokratenwahnsinn wird hier wirklich gut herausgearbeitet.
Vielleicht können jetzt manche etwas besser nachvollziehen, warum wir es immer
"so genau" nehmen...
Danke an das Team von Frontal21.
Danke an alle Beteiligten, die den Mut hatten vor die Kamera zu treten!
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http://www.zdf.de/ZDFmediathek/beitrag/video/1647774/Wie-Krankenkassen-Geld-eintreiben?bc=sts;suc;kua460
Der Bürokratenwahnsinn wird hier wirklich gut herausgearbeitet.
Vielleicht können jetzt manche etwas besser nachvollziehen, warum wir es immer
"so genau" nehmen...
Danke an das Team von Frontal21.
Danke an alle Beteiligten, die den Mut hatten vor die Kamera zu treten!
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Montag, 21. Mai 2012
Bürokratenwahnsinn bei Physiotherapeuten
Morgen um 21:oo Uhr bei Frontal21:
http://frontal21.zdf.de/ZDF/zdfportal/web/ZDF.de/Frontal-21/2942216/22646308/7fc2be/Die-Themen-der-Sendung.html
Bin schon sehr gespannt!
......................
http://frontal21.zdf.de/ZDF/zdfportal/web/ZDF.de/Frontal-21/2942216/22646308/7fc2be/Die-Themen-der-Sendung.html
Bin schon sehr gespannt!
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Freitag, 27. April 2012
Lottemann und Frontal 21
http://www.youtube.com/watch?v=Sn9qBx20YZ0
Nein nein, ganz so war es natürlich nicht.
Aber nach jeder Minute, die vergeht, habe ich das Gefühl, dass es doch so ähnlich abgelaufen sein könnte.
Heute Vormittag hatten Patienten, Mitarbeiter und sonstige Gäste ganz schön was zu staunen.
Das ZDF hat in unserer Praxis gedreht.
Genauer gesagt das Team von Frontal 21.
Herr Rothe recherchiert über Heilmittel, insbesondere dem Vorwurf der DAK, dass besonders die Physiotherapeuten betrügen.
Der Heilmittelkatalog http://www.heilmittelkatalog.de/ ist die Bibel aller Beteiligten.
Die Beteiligten sind die Ärzte, die Leistungserbringer (Physios, Ergos, Logos und Podologen) und die Kostenträger. Wir alle haben uns daran zu halten.
Aber was ist, wenn kleine Fehler passieren?
Wenn zum Beispiel ein Kreuzlein an der falschen Stelle ist oder
ein Buchstabe des Indikationsschlüssels fehlt oder falsch gelesen wird oder
der Indikationsschlüssel nicht zur Diagnose passt oder
wenn durch eine kleine menschliche Únaufmerksamkeit sich der immer gleiche Fehler wiederholt?
Wie es zum Beispiel bei mir leider passiert ist:
Jahrelang verzichtet die Krankenkasse auf die Genehmigung der Heilmittelverordnung vor Therapiebeginn. Dann ändert sie ihre Strategie ohne Übergangszeit.
Das habe ich leider übersehen, da ich mich um die Kreuzchen kümmern musste.
So kommt es, dass die Kreuzchen richtig sind, die Diagnose steht drauf, der Arzt hat auch ordnungsgemäß die medizinische Begründung notiert, der Indikationsschlüssel ist korrekt,
also behandeln wir.
Nach vielen Wochen bekomme ich die lapidare Antwort der Krankenkasse:
"Liebe Frau Völlkopf,
danke, dass Sie unseren Versicherten behandelt haben.
Das wissen wir sehr zu schätzen. Vor allem, da wir das nicht zu bezahlen brauchen!
Sie wissen ja, dass da noch ein Stempel von uns fehlt, der bestätigt hätte, dass wir das auch bezahlen..."
So, nun hat die die AOK Nordost einfach das Geld einbehalten und die Verordnung dazu.
Nachkorrektur nicht gestattet.
Und wenn jetzt noch die DAK behauptet, die Physios seien Betrüger, dann überlege ich mir sehr gut, wie lange ich noch meine Kassenzulassung behalten will...
Da bin ich aber gespannt, was uns Frontal 21 darüber zu berichten hat.
Bis dahin ein bissi Bürokratiewahnsinn von Reinhard Mey:
http://www.youtube.com/watch?v=60cmsLJ--G8
-------------------------------------------
Nein nein, ganz so war es natürlich nicht.
Aber nach jeder Minute, die vergeht, habe ich das Gefühl, dass es doch so ähnlich abgelaufen sein könnte.
Heute Vormittag hatten Patienten, Mitarbeiter und sonstige Gäste ganz schön was zu staunen.
Das ZDF hat in unserer Praxis gedreht.
Genauer gesagt das Team von Frontal 21.
Herr Rothe recherchiert über Heilmittel, insbesondere dem Vorwurf der DAK, dass besonders die Physiotherapeuten betrügen.
Der Heilmittelkatalog http://www.heilmittelkatalog.de/ ist die Bibel aller Beteiligten.
Die Beteiligten sind die Ärzte, die Leistungserbringer (Physios, Ergos, Logos und Podologen) und die Kostenträger. Wir alle haben uns daran zu halten.
Aber was ist, wenn kleine Fehler passieren?
Wenn zum Beispiel ein Kreuzlein an der falschen Stelle ist oder
ein Buchstabe des Indikationsschlüssels fehlt oder falsch gelesen wird oder
der Indikationsschlüssel nicht zur Diagnose passt oder
wenn durch eine kleine menschliche Únaufmerksamkeit sich der immer gleiche Fehler wiederholt?
Wie es zum Beispiel bei mir leider passiert ist:
Jahrelang verzichtet die Krankenkasse auf die Genehmigung der Heilmittelverordnung vor Therapiebeginn. Dann ändert sie ihre Strategie ohne Übergangszeit.
Das habe ich leider übersehen, da ich mich um die Kreuzchen kümmern musste.
So kommt es, dass die Kreuzchen richtig sind, die Diagnose steht drauf, der Arzt hat auch ordnungsgemäß die medizinische Begründung notiert, der Indikationsschlüssel ist korrekt,
also behandeln wir.
Nach vielen Wochen bekomme ich die lapidare Antwort der Krankenkasse:
"Liebe Frau Völlkopf,
danke, dass Sie unseren Versicherten behandelt haben.
Das wissen wir sehr zu schätzen. Vor allem, da wir das nicht zu bezahlen brauchen!
Sie wissen ja, dass da noch ein Stempel von uns fehlt, der bestätigt hätte, dass wir das auch bezahlen..."
So, nun hat die die AOK Nordost einfach das Geld einbehalten und die Verordnung dazu.
Nachkorrektur nicht gestattet.
Und wenn jetzt noch die DAK behauptet, die Physios seien Betrüger, dann überlege ich mir sehr gut, wie lange ich noch meine Kassenzulassung behalten will...
Da bin ich aber gespannt, was uns Frontal 21 darüber zu berichten hat.
Bis dahin ein bissi Bürokratiewahnsinn von Reinhard Mey:
http://www.youtube.com/watch?v=60cmsLJ--G8
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Freitag, 23. März 2012
Wie sieht eine korrekte Heilmittelverordnung aus?
Ja, das ist gar nicht so einfach!
Nicht jeder Arzt, nicht jede Helferin, nicht jeder Physio/Ergo/Logo weiß, wie eine bürokratisch richtig ausgefüllte Verordnung auszusehen hat.
Es gibt ganz genaue Vorschriften dazu. Und wehe, es ist nur ein kleines Detail falsch, dann bekommt der Therapeut keine Kohle von der Krankenkasse.
Ein ganz doofes Gerichtsurteil wird zugrunde gelegt, wer die Verantwortung trägt. Nicht etwa der Arzt, der die Diagnose gestellt hat und ein Rezept ausstellt. Selbstverständlich auch nicht seine Helferin, ist ja klar.
Der Therapeut trägt die Verantwortung. Er soll prüfen, ob die Diagnose zum Indikationsschlüssel passt, muss die Fristen einhalten und den Patienten zur Korrektur in die Arztpraxis schicken.
Damit auch jeder weiß was ihm zusteht, kann man mal im Heilmittelkatalog blättern: http://www.heilmittelkatalog.de/hmkonline.html
Weil es aber immer wieder ganz dollen Ärger gibt, hat jetzt die AOK ein Heilmittelverordnungszertifikat heraus gegeben. Alle Beteiligten können hier ihr Wissen um die Heilmittelverordnung überprüfen und lernen wie es geht.
Am Ende, wenn man es geschafft hat, erhält man das Zertifikat!
So sieht das dann aus, wenn man es beherrscht ;-))
Ich frage mich, warum ich nicht gleich die Verordnung selbst ausfüllen darf, wo ich doch die ganze Verantwortung dafür allein tragen soll??
Wer auch so ein schönes Zertifikat haben will, kann hier die Fragen beantworten: http://www.aok-gesundheitspartner.de/include/elearning_heilmittel/d311916f-7607-4e28-82e2-d71d55581c20/start.htm?learningpath=0
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Nicht jeder Arzt, nicht jede Helferin, nicht jeder Physio/Ergo/Logo weiß, wie eine bürokratisch richtig ausgefüllte Verordnung auszusehen hat.
Es gibt ganz genaue Vorschriften dazu. Und wehe, es ist nur ein kleines Detail falsch, dann bekommt der Therapeut keine Kohle von der Krankenkasse.
Ein ganz doofes Gerichtsurteil wird zugrunde gelegt, wer die Verantwortung trägt. Nicht etwa der Arzt, der die Diagnose gestellt hat und ein Rezept ausstellt. Selbstverständlich auch nicht seine Helferin, ist ja klar.
Der Therapeut trägt die Verantwortung. Er soll prüfen, ob die Diagnose zum Indikationsschlüssel passt, muss die Fristen einhalten und den Patienten zur Korrektur in die Arztpraxis schicken.
Damit auch jeder weiß was ihm zusteht, kann man mal im Heilmittelkatalog blättern: http://www.heilmittelkatalog.de/hmkonline.html
Weil es aber immer wieder ganz dollen Ärger gibt, hat jetzt die AOK ein Heilmittelverordnungszertifikat heraus gegeben. Alle Beteiligten können hier ihr Wissen um die Heilmittelverordnung überprüfen und lernen wie es geht.
Am Ende, wenn man es geschafft hat, erhält man das Zertifikat!
Ich frage mich, warum ich nicht gleich die Verordnung selbst ausfüllen darf, wo ich doch die ganze Verantwortung dafür allein tragen soll??
Wer auch so ein schönes Zertifikat haben will, kann hier die Fragen beantworten: http://www.aok-gesundheitspartner.de/include/elearning_heilmittel/d311916f-7607-4e28-82e2-d71d55581c20/start.htm?learningpath=0
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Montag, 19. März 2012
Physiotherapie ohne Rezept - da wird Steuer fällig
http://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/berufspolitik/article/805337/physiotherapie-rezept-steuer-faellig.html
Das machen viele Patienten: Sie bezahlen ihre notwendigen Physiobehandlungen aus eigener Tasche, weil der Arzt, meist aus Budgetgründen nichts mehr verordnet.
Seit 1.1.2012 muss dafür auch Mehrwertsteuer gezahlt werden.
Da fühlen sich die Versicherten doppelt und dreifach bestraft. Schließlich zahlt man jeden Monat viel in die gesetzliche Krankenversicherung ein und zusätzlich zahlt man seine Physiotherapie aus eigener Tasche weiter. Jetzt kommt auch noch die Mehrwertsteuer obendrauf. Was machen die Kranken, die sich das nicht leisten können?
Na, die haben halt Pech gehabt...
P.S.: bei uns gibt es noch die alten Preise!!!! Aber nicht weitersagen!!!
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Das machen viele Patienten: Sie bezahlen ihre notwendigen Physiobehandlungen aus eigener Tasche, weil der Arzt, meist aus Budgetgründen nichts mehr verordnet.
Seit 1.1.2012 muss dafür auch Mehrwertsteuer gezahlt werden.
Da fühlen sich die Versicherten doppelt und dreifach bestraft. Schließlich zahlt man jeden Monat viel in die gesetzliche Krankenversicherung ein und zusätzlich zahlt man seine Physiotherapie aus eigener Tasche weiter. Jetzt kommt auch noch die Mehrwertsteuer obendrauf. Was machen die Kranken, die sich das nicht leisten können?
Na, die haben halt Pech gehabt...
P.S.: bei uns gibt es noch die alten Preise!!!! Aber nicht weitersagen!!!
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Sonntag, 29. Januar 2012
Betrug im Gesundheitswesen
Hochinteressant, auch wenn die Zahlen nicht mehr ganz aktuell sind:
http://www.kkh-allianz.de/fileserver/kkhallianz/files/1449.pdf
Der Vergleich zwischen den Beträgen und den Fallzahlen spricht doch Bände...
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http://www.kkh-allianz.de/fileserver/kkhallianz/files/1449.pdf
Der Vergleich zwischen den Beträgen und den Fallzahlen spricht doch Bände...
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Freitag, 28. Oktober 2011
Panik vor dem Regress
"Mein Arzt darf mir nicht mehr verschreiben."
"Mein Bein ist gebrochen und nun soll ich zur Gruppengymnastik."
"Der Doktor sagt, Sie sollen es mir einmal zeigen, damit ich zu Hause üben kann."
"Zu Hause soll ich Rotlicht machen und Sie sollen dann massieren."
"Der Arzt hat Elektrotherapie drauf geschrieben und gesagt, Sie sollen aber manuelle Therapie machen."
"Ich komme nicht mehr zur Therapie. Der Arzt sagt, ich soll mit meinem Schlaganfall Rehasport machen."
Das sind Sätze, die wir nun verstärkt in der Praxis von den Patienten zu hören bekommen.
Aber auch diese Sätze von Ärzten:
"Ab sofort verschreibe ich gar nichts mehr, hab nen dicken Regress am Hals."
"Ich verschreibe grundsätzlich nur ein Rezept pro Quartal."
"Die KV (kassenärztliche Vereinigung) schreibt mir das so vor."
"Ich darf keine Massagen verordnen."
"Wir dürfen nur noch Gruppentherapie verschreiben." (Unfallarzt!!!)
Diese traurige Liste ließe sich endlos weiter schreiben.
Doch in den meisten Fällen sind die Ängste größer als der tatsächliche Verlust.
Mit guter Zusammenarbeit, genauer Kenntnis der Fakten, ausschöpfen seiner Möglichkeiten und ein wenig Fleißarbeit ließen sich die Heilmittelregresse in den meisten Fällen erfolgreich abwehren.
Hier ein paar Tipps:
http://www.heilmittel-regress.de/newsdetails/article/berlin-bekommt-mehr-heilmittel.html?tx_ttnews%5BbackPid%5D=4280&cHash=8d442c7701a6bb1acff0231376c066d6
Für Berlin zwar nicht ausreichend genug Infos, aber wir haben ja auch Leser aus anderen Bundesländern ;-))
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"Mein Bein ist gebrochen und nun soll ich zur Gruppengymnastik."
"Der Doktor sagt, Sie sollen es mir einmal zeigen, damit ich zu Hause üben kann."
"Zu Hause soll ich Rotlicht machen und Sie sollen dann massieren."
"Der Arzt hat Elektrotherapie drauf geschrieben und gesagt, Sie sollen aber manuelle Therapie machen."
"Ich komme nicht mehr zur Therapie. Der Arzt sagt, ich soll mit meinem Schlaganfall Rehasport machen."
Das sind Sätze, die wir nun verstärkt in der Praxis von den Patienten zu hören bekommen.
Aber auch diese Sätze von Ärzten:
"Ab sofort verschreibe ich gar nichts mehr, hab nen dicken Regress am Hals."
"Ich verschreibe grundsätzlich nur ein Rezept pro Quartal."
"Die KV (kassenärztliche Vereinigung) schreibt mir das so vor."
"Ich darf keine Massagen verordnen."
"Wir dürfen nur noch Gruppentherapie verschreiben." (Unfallarzt!!!)
Diese traurige Liste ließe sich endlos weiter schreiben.
Doch in den meisten Fällen sind die Ängste größer als der tatsächliche Verlust.
Mit guter Zusammenarbeit, genauer Kenntnis der Fakten, ausschöpfen seiner Möglichkeiten und ein wenig Fleißarbeit ließen sich die Heilmittelregresse in den meisten Fällen erfolgreich abwehren.
Hier ein paar Tipps:
http://www.heilmittel-regress.de/newsdetails/article/berlin-bekommt-mehr-heilmittel.html?tx_ttnews%5BbackPid%5D=4280&cHash=8d442c7701a6bb1acff0231376c066d6
Für Berlin zwar nicht ausreichend genug Infos, aber wir haben ja auch Leser aus anderen Bundesländern ;-))
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Mittwoch, 8. September 2010
Gruppentherapie?!
Das Gesundheitssystem explodiert. Ist ja nicht neu. Die kassenärztlichen Vereinigungen rufen ihre Ärzte zu vermehrten Sparmaßnahmen auf. Das ist durchaus sinnvoll. So soll der Arzt entscheiden, ob statt einer physiotherapeutischen (oder ergotherapeutischen) Einzelbehandlung nicht auch ebensogut eine Gruppentherapie verordnet werden kann.
Info: http://www.kvberlin.de/20praxis/80service/80rundschreiben/rs_100319_gruppentherapie.pdf
Das kann bei bestimmten Erkrankungen zu besonders positiven gruppendynamischen Heilerfolgen führen.
So weit so gut!
Was ist aber, wenn z.B. ein Unfallarzt Patienten mit frischen Frakturen zur Gruppentherapie schickt?
Wer kann sich vorstellen, dass man effektiv einen gebrochenen Arm oder ein gebrochenes Bein funktionell in der Gruppe therapieren kann, besonders, wenn man kein Gleichgewicht hat (Gehstützen), die Arme nicht bewegen kann und bei Schmerzen sich kaum an- und ausziehen kann?
Ja, wir haben so eine Arztpraxis in der Nähe und das ist gar nicht lustig, da Kommunikation komplett blockiert wird.
Aber die Krönung kommt noch:
Gestern kam eine alte Dame, der Elektrotherapie verordnet wurde.
Natürlich in der Gruppe!
Was gibt das? Kabelsalat mit Patientengarnierung?!
Nee, liebe Arztpraxis, meine Toleranzgrenze ist hiermit endgültig überschritten!!!
?!?!?!?!?!?!?!?!
Info: http://www.kvberlin.de/20praxis/80service/80rundschreiben/rs_100319_gruppentherapie.pdf
Das kann bei bestimmten Erkrankungen zu besonders positiven gruppendynamischen Heilerfolgen führen.
So weit so gut!
Was ist aber, wenn z.B. ein Unfallarzt Patienten mit frischen Frakturen zur Gruppentherapie schickt?
Wer kann sich vorstellen, dass man effektiv einen gebrochenen Arm oder ein gebrochenes Bein funktionell in der Gruppe therapieren kann, besonders, wenn man kein Gleichgewicht hat (Gehstützen), die Arme nicht bewegen kann und bei Schmerzen sich kaum an- und ausziehen kann?
Ja, wir haben so eine Arztpraxis in der Nähe und das ist gar nicht lustig, da Kommunikation komplett blockiert wird.
Aber die Krönung kommt noch:
Gestern kam eine alte Dame, der Elektrotherapie verordnet wurde.
Natürlich in der Gruppe!
Was gibt das? Kabelsalat mit Patientengarnierung?!
Nee, liebe Arztpraxis, meine Toleranzgrenze ist hiermit endgültig überschritten!!!
?!?!?!?!?!?!?!?!
Freitag, 13. August 2010
Heilmittelregress, das muss nicht sein!
Ärzte, Therapeuten, Patienten müssen keine Angst haben.
Sie müssen nur wissen, wie man es richtig macht!
http://www.heilmittel-regress.de/
:-)
Sie müssen nur wissen, wie man es richtig macht!
http://www.heilmittel-regress.de/
:-)
Mittwoch, 2. Dezember 2009
Richtgrößenprüfung: Kein Grund zur Panik
Bahner, Beate
Richtgrössenprüfungen: Kein Grund zur Panik
STATUS
Überschreitungen des Richtgrößenbudgets lassen sich in der Regel rechtfertigen. Vielen niedergelassenen Ärzten flattert in diesen Tagen ein Schreiben der Prüfungsstellen ins Haus, in dem wegen der Überschreitung von Richtgrößen im Jahr 2007 eine Prüfung angekündigt wird. Richtgrößen sind Durchschnittswerte für die Verordnung von Arzneimitteln und Heilmitteln pro Jahr und Patient. Sie werden für jede Arztgruppe gesondert festgelegt, weil sich die Verordnungskosten unterscheiden. Die Richtgrößen und die damit gebildeten Richtgrößenvolumina bilden die Grundlage für die in mit Krankenkassen- und KV-Vertretern paritätisch besetzten Ausschüssen durchgeführte Richtgrößenprüfung. In diesen Ausschüssen wird entschieden, ob der Arzt bei Überschreitung seines Richtgrößenvolumens in Regress genommen wird oder sich einer Beratung unterziehen muss.
Richtgrößenprüfungen drohen somit Vertragsärzten aller Fachrichtungen, die Arznei- und Heilmittel verordnen und hierbei zugleich den vereinbarten Richtgrößen unterliegen. Das Prüfverfahren wird bereits dann eingeleitet, wenn das jeweilige Richtgrößenbudget des Arztes um mehr als 15 Prozent überschritten wurde. Das Richtgrößenbudget errechnet sich nach der Zahl der Behandlungsfälle (aufgegliedert nach Mitgliedern und Familienangehörigen einerseits sowie Rentnern andererseits), multipliziert mit der jeweils für Mitglieder und Rentner gültigen Richtgröße. Wenn und soweit Ärzte nun im Jahr 2007 ihr individuelles Richtgrößenbudget um mehr als 15 Prozent überschritten haben, sieht der Gesetzgeber zwingend die Einleitung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung vor. Ein Regress droht allerdings nur dann, wenn das Richtgrößenbudget um mehr als 25 Prozent überschritten wurde. Wer also ein Schreiben bekommt, weil er sein Richtgrößenbudget um mehr als 15 Prozent, jedoch um weniger als 25 Prozent überschritten hat, der kann sich beruhigt zurücklehnen. Er hat zwar die Möglichkeit, eine Stellungnahme abzugeben und die Überschreitung um mehr als 15 Prozent zu begründen. Da ihm jedoch kein Regress droht, sondern lediglich eine Beratung stattfindet, ist er noch nicht einmal verpflichtet, überhaupt Stellung zu nehmen. Anders sieht es aus, wenn das Richtgrößenbudget um mehr als 25 Prozent überschritten wurde. In diesem Fall ist der Arzt gut beraten, sich sowohl die Statistik als auch die Verordnungslisten beziehungsweise die von den Prüfgremien mitgeschickte CD-ROM sorgfältig anzusehen und zu prüfen, weshalb die Richtgrößen nicht eingehalten werden konnten. Nun ist auch ein Beratungsgespräch bei der KV oder die Einschaltung einer auf Regressverfahren spezialisierten Anwaltskanzlei ratsam. So kann frühzeitig die Festsetzung eines Regresses vermieden werden, der sonst mit der Weihnachtspost hereinflattert.
Sodann ist sowohl in rechtlicher als auch in medizinischer Hinsicht sorgfältig darzulegen, weshalb die Richtgrößen nicht eingehalten werden konnten. Hier geht es um die sorgfältige und plausible Beschreibung von Praxisbesonderheiten, die gut zu begründen sind. Gleichzeitig muss überprüft werden, ob alle Praxisbesonderheiten (wie etwa besondere Behandlungsmethoden oder die notwendige Versorgung einiger Patienten mit sehr teuren Präparaten), die bereits im Vorfeld aufgrund bestimmter Indikationen oder Wirkstoffe anzuerkennen sind, bei den Berechnungen der Prüfungsstelle auch tatsächlich berücksichtigt wurden. Eine sorgfältige Stellungnahme kann dazu führen, dass auch eine Überschreitung des Richtgrößenbudgets um mehr als 25 Prozent aufgrund von Praxisbesonderheiten plausibel erklärt werden kann und folglich kein Regress ausgesprochen wird. Wenn die betroffenen Ärzte derzeit noch keine Stellungnahme abgeben, so ist dies zu diesem Zeitpunkt nicht nachteilig. Denn die sorgfältige Begründung der Richtgrößenüberschreitung kann auch noch nach Erhalt des Prüfbescheids erfolgen. Wichtig ist es jedoch, die Widerspruchsfrist von einem Monat unbedingt einzuhalten, um die Rechtskraft des Bescheids zu verhindern. Im weiteren Verlauf kann vor dem Beschwerdeausschuss noch eine sorgfältige Widerspruchsbegründung übersandt werden. Zuvor sollte jedoch Akteneinsicht beantragt werden, um sicherzustellen, dass alle nötigen statistischen und formalen Grundlagen tatsächlich mit den im Prüfbescheid behaupteten Zahlen und Fakten übereinstimmen. Spätestens im Widerspruchsverfahren sind dann alle Einwendungen – medizinischer als auch rechtlicher Art – vorzutragen, damit diese berücksichtigt werden können. Wer jetzt noch immer nicht reagiert und im Zweifel keinen Rechtsbeistand einschaltet, könnte in einem späteren Klageverfahren mit wesentlichen Argumenten und Einwendungen ausgeschlossen sein, wenn diese erstmalig vorgetragen werden. Selbst wenn die Einwendungen also noch überzeugend sind, könnte das Sozialgericht diese zurückweisen, weil sie als „verspätet“ angesehen werden. Daher muss spätestens nach Erhalt eines Prüfbescheids unter Festsetzung einer Regresssumme reagiert werden. Die anwaltliche Erfahrung zeigt jedoch, dass Überschreitungen im Arzneimittel- und im Heilmittelbereich meist durch die Patientenklientel und die damit verbundene Notwendigkeit, entsprechende Verordnungen auszustellen, begründet sind. Denn eines ist klar: Wer krank ist und entsprechender Medikamente oder Heilmittel bedarf, der hat – trotz der Richtgrößen – einen gesetzlichen Anspruch auf Verordnung durch den Arzt. Ein Arzt kann und muss diese Verordnungen ausstellen, wenn sie unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots notwendig sind. Notwendige Medikamente und Heilmittel dürfen niemals unter Berufung auf die Überschreitung des Richtgrößenbudgets versagt werden. Der Arzt hat zwar später die lästige Pflicht, die Notwendigkeit der Verordnung darzulegen. Soweit jedoch das Krankheitsbild und die damit verbundene Behandlungsbedürftigkeit die Verordnungen erforderlich machen, sind Überschreitungen des Richtgrößenbudgets gerechtfertigt und dürfen nicht zu einem Regress gegen den Arzt führen.
Beate Bahner, Heidelberg
Fachanwältin für Medizinrecht
Internet: http://www.beatebahner.de/
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Richtgrössenprüfungen: Kein Grund zur Panik
STATUS
Überschreitungen des Richtgrößenbudgets lassen sich in der Regel rechtfertigen. Vielen niedergelassenen Ärzten flattert in diesen Tagen ein Schreiben der Prüfungsstellen ins Haus, in dem wegen der Überschreitung von Richtgrößen im Jahr 2007 eine Prüfung angekündigt wird. Richtgrößen sind Durchschnittswerte für die Verordnung von Arzneimitteln und Heilmitteln pro Jahr und Patient. Sie werden für jede Arztgruppe gesondert festgelegt, weil sich die Verordnungskosten unterscheiden. Die Richtgrößen und die damit gebildeten Richtgrößenvolumina bilden die Grundlage für die in mit Krankenkassen- und KV-Vertretern paritätisch besetzten Ausschüssen durchgeführte Richtgrößenprüfung. In diesen Ausschüssen wird entschieden, ob der Arzt bei Überschreitung seines Richtgrößenvolumens in Regress genommen wird oder sich einer Beratung unterziehen muss.
Richtgrößenprüfungen drohen somit Vertragsärzten aller Fachrichtungen, die Arznei- und Heilmittel verordnen und hierbei zugleich den vereinbarten Richtgrößen unterliegen. Das Prüfverfahren wird bereits dann eingeleitet, wenn das jeweilige Richtgrößenbudget des Arztes um mehr als 15 Prozent überschritten wurde. Das Richtgrößenbudget errechnet sich nach der Zahl der Behandlungsfälle (aufgegliedert nach Mitgliedern und Familienangehörigen einerseits sowie Rentnern andererseits), multipliziert mit der jeweils für Mitglieder und Rentner gültigen Richtgröße. Wenn und soweit Ärzte nun im Jahr 2007 ihr individuelles Richtgrößenbudget um mehr als 15 Prozent überschritten haben, sieht der Gesetzgeber zwingend die Einleitung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung vor. Ein Regress droht allerdings nur dann, wenn das Richtgrößenbudget um mehr als 25 Prozent überschritten wurde. Wer also ein Schreiben bekommt, weil er sein Richtgrößenbudget um mehr als 15 Prozent, jedoch um weniger als 25 Prozent überschritten hat, der kann sich beruhigt zurücklehnen. Er hat zwar die Möglichkeit, eine Stellungnahme abzugeben und die Überschreitung um mehr als 15 Prozent zu begründen. Da ihm jedoch kein Regress droht, sondern lediglich eine Beratung stattfindet, ist er noch nicht einmal verpflichtet, überhaupt Stellung zu nehmen. Anders sieht es aus, wenn das Richtgrößenbudget um mehr als 25 Prozent überschritten wurde. In diesem Fall ist der Arzt gut beraten, sich sowohl die Statistik als auch die Verordnungslisten beziehungsweise die von den Prüfgremien mitgeschickte CD-ROM sorgfältig anzusehen und zu prüfen, weshalb die Richtgrößen nicht eingehalten werden konnten. Nun ist auch ein Beratungsgespräch bei der KV oder die Einschaltung einer auf Regressverfahren spezialisierten Anwaltskanzlei ratsam. So kann frühzeitig die Festsetzung eines Regresses vermieden werden, der sonst mit der Weihnachtspost hereinflattert.
Sodann ist sowohl in rechtlicher als auch in medizinischer Hinsicht sorgfältig darzulegen, weshalb die Richtgrößen nicht eingehalten werden konnten. Hier geht es um die sorgfältige und plausible Beschreibung von Praxisbesonderheiten, die gut zu begründen sind. Gleichzeitig muss überprüft werden, ob alle Praxisbesonderheiten (wie etwa besondere Behandlungsmethoden oder die notwendige Versorgung einiger Patienten mit sehr teuren Präparaten), die bereits im Vorfeld aufgrund bestimmter Indikationen oder Wirkstoffe anzuerkennen sind, bei den Berechnungen der Prüfungsstelle auch tatsächlich berücksichtigt wurden. Eine sorgfältige Stellungnahme kann dazu führen, dass auch eine Überschreitung des Richtgrößenbudgets um mehr als 25 Prozent aufgrund von Praxisbesonderheiten plausibel erklärt werden kann und folglich kein Regress ausgesprochen wird. Wenn die betroffenen Ärzte derzeit noch keine Stellungnahme abgeben, so ist dies zu diesem Zeitpunkt nicht nachteilig. Denn die sorgfältige Begründung der Richtgrößenüberschreitung kann auch noch nach Erhalt des Prüfbescheids erfolgen. Wichtig ist es jedoch, die Widerspruchsfrist von einem Monat unbedingt einzuhalten, um die Rechtskraft des Bescheids zu verhindern. Im weiteren Verlauf kann vor dem Beschwerdeausschuss noch eine sorgfältige Widerspruchsbegründung übersandt werden. Zuvor sollte jedoch Akteneinsicht beantragt werden, um sicherzustellen, dass alle nötigen statistischen und formalen Grundlagen tatsächlich mit den im Prüfbescheid behaupteten Zahlen und Fakten übereinstimmen. Spätestens im Widerspruchsverfahren sind dann alle Einwendungen – medizinischer als auch rechtlicher Art – vorzutragen, damit diese berücksichtigt werden können. Wer jetzt noch immer nicht reagiert und im Zweifel keinen Rechtsbeistand einschaltet, könnte in einem späteren Klageverfahren mit wesentlichen Argumenten und Einwendungen ausgeschlossen sein, wenn diese erstmalig vorgetragen werden. Selbst wenn die Einwendungen also noch überzeugend sind, könnte das Sozialgericht diese zurückweisen, weil sie als „verspätet“ angesehen werden. Daher muss spätestens nach Erhalt eines Prüfbescheids unter Festsetzung einer Regresssumme reagiert werden. Die anwaltliche Erfahrung zeigt jedoch, dass Überschreitungen im Arzneimittel- und im Heilmittelbereich meist durch die Patientenklientel und die damit verbundene Notwendigkeit, entsprechende Verordnungen auszustellen, begründet sind. Denn eines ist klar: Wer krank ist und entsprechender Medikamente oder Heilmittel bedarf, der hat – trotz der Richtgrößen – einen gesetzlichen Anspruch auf Verordnung durch den Arzt. Ein Arzt kann und muss diese Verordnungen ausstellen, wenn sie unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots notwendig sind. Notwendige Medikamente und Heilmittel dürfen niemals unter Berufung auf die Überschreitung des Richtgrößenbudgets versagt werden. Der Arzt hat zwar später die lästige Pflicht, die Notwendigkeit der Verordnung darzulegen. Soweit jedoch das Krankheitsbild und die damit verbundene Behandlungsbedürftigkeit die Verordnungen erforderlich machen, sind Überschreitungen des Richtgrößenbudgets gerechtfertigt und dürfen nicht zu einem Regress gegen den Arzt führen.
Beate Bahner, Heidelberg
Fachanwältin für Medizinrecht
Internet: http://www.beatebahner.de/
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